Trauma Therapien - ein Einblick

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Trauma und Therapie - ein Einblick

von Norman Thelen

Allgegenwärtiges Trauma

Gewalt und Katastrophen sind Teil unseres alltäglichen Bewusstseins. Ob das Zugunglück von Eschede, die verschütteten Bergleute von Lassing oder der Krieg im Kosovo. Über die Medien geschieht eine andauernde Konfrontation mit Unglücksfällen und von Menschen verursachtem oder organisiertem Terror. Was für den Fernsehzuschauer oder Zeitungsleser vielleicht schon einen Abstumpfungseffekt bewirkt, bedeutet für die Betroffenen oftmals eine seelische Erschütterung, deren Folgen ein Leben lang anhalten können. Während Zerstörung und Vertreibung im Krieg auf den jeweiligen Schauplatz beschränkt bleiben, von dem man sich noch in sicherer Entfernung wähnen kann, so sind andere traumatische Ereignisse, wie Überfälle, Geiselnahmen, Vergewaltigungen und plötzlicher Verlust eines nahestehenden Menschen, unvorhersehbar und können jeden betreffen. Zudem sind auch die psychischen Reaktionen des Einzelnen nicht vorhersagbar.

Auch Personen, die mit beiden Beinen sicher im Leben stehen, charakterlich robust erscheinen, können Symptome entwickeln, die ihr Erleben und Empfinden beeinträchtigen und ihre Beziehungen zu den Mitmenschen stören. Zwar hängt das Ausmass der Störung von mehreren Faktoren ab, vornehmlich von der Intensität und Dauer des traumatischen Ereignisses, doch lässt sich bislang nicht belegen, dass bestimmte Persönlichkeitstypen gefeit wären, psychologisch-diagnostisch relevante Symptome zu entwickeln. Andererseits entstehen diese Symptome, die im folgenden genauer beschrieben werden, auch nicht von alleine, etwa bedingt durch eine besonders labile Persönlichkeitsstruktur.

Hysterie - Trauma historisch

Noch vor etwas mehr als 100 Jahren wurden Patienten, die posttraumatische Reaktionsweisen zeigten, als hysterisch bezeichnet und abgetan. Schon der Begriff "Hysterie" (von griech.: hystera, die Gebärmutter) zeigt auf, dass derartiges Verhalten als Disposition des "schwachen" weiblichen Geschlechts angesehen wurde. Erst Freud und in Frankreich Janet konnten zeigen, dass der hysterischen Ausdrucksform eine frühkindliche Erfahrung zugrunde liegt. Freud richtete sein Augenmerk dabei besonders auf sexuelle Missbrauchserfahrungen. Die damaligen teils empörten und verabscheuenden Reaktionen auf Freuds Entdeckung machen deutlich, wie sich das öffentliche Bewusstsein auf den Umgang mit dem Trauma auswirkt. Wo gesellschaftliche Tabus bestehen, hat weder das Opfer eine Chance sich zu artikulieren und angemessene Hilfeleistung zu erfahren, noch lassen sich Interesse und Mittel für eine entsprechende Forschung aufbringen.

Die von Opfern oft erlebte Sprachlosigkeit gibt es auch auf der gesellschaftlichen Ebene. Judith Herman (1993) betont, wie wesentlich der Einfluss der Friedens- und Frauenbewegungen in den USA der 70er Jahre war, das allgemeine Bewusstsein für die Situation von Traumaopfern zu öffnen, und ihnen eine moralische wie juristische Rehabilitation zu ermöglichen. Herman bezieht sich dabei vor allem auf Vietnamveteranen und Frauen als Opfer von häuslicher körperlicher und sexueller Gewalt. Erstere hatten neben ihren erschütternden Fronterfahrungen Probleme mit der sozialen Wiedereingliederung, aber auch Abweisung seitens der Heimatbevölkerung. Für letztere bestand noch vor 20 Jahren ein weitverbreitetes Tabu. Der Bedarf an Unterstützung und Therapie in diesen beiden Bereichen bewirkte den Wiederaufschwung der Traumaforschung, der bislang anhält. Es zeigte sich, dass Patienten die verschiedene traumatische Ereignisse erlebt hatten, auf sehr ähnliche Weise darauf reagierten. Mittlerweile werden diese psychischen Reaktionen, sowie die Veränderungen im Verhalten als ein komplexes Störungsbild beschrieben.

PTBS

Die Symptome bilden einen vielschichtigen Cluster, der in neuerer Forschung und Therapie als "posttraumatische Belastungsstörung" (PTBS) bezeichnet wird. Diese Bezeichnung (bzw. die englische "post-traumatic stress disorder") wurde mittlerweile auch in die beiden wichtigsten diagnostischen Manuale aufgenommen. Diese sind das DSM-IV (Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders; APA, 1994, dt. 1996) und das ICD-10 (International Classification of Deseases; WHO, 1992, dt. 1993). In der allgemeinen Begrifflichkeit steht "Trauma" für das Ereignis, das den seelischen Aufruhr verursacht hat. Als Plural hat sich dafür das etwas ungewöhnliche "Traumen" eingebürgert. Das, woran der Patient leidet, und was diagnostiziert und behandelt wird, ist die posttraumatische Belastungsstörung (PTBS). Dabei wird davon ausgegangen, dass die Beeinträchtigung länger als 3 Monate anhalten. Ab diesem Zeitraum spricht man von einer Chronifizierung der Symptome, die Ausdruck dafür ist, dass die Patienten das Erlebte nicht ohne Unterstützung verarbeiten können. Unmittelbar nach dem Ereignis auftretende Beschwerden können als "Akute Belastungsstörung" (DSM-IV) diagnostiziert werden. Zu deren Bewältigung muss nicht notwendig eine Therapie ins Auge gefasst werden. Oft genügt es, die Patienten zu informieren, dass die erlebten Symptome nach einem Trauma zu den "normalen" psychischen wie physischen Reaktionen des Organismus gehören. Ein traumatisches Ereignis bewirkt eine Erschütterung des Weltbildes, worauf innerpsychische Prozesse einsetzen, mit dem Versuch, die verlorene Balance wiederherzustellen.

Das Weltbild zerbricht

Ein Trauma bedeutet eine irreversible Verletzung des Selbst. Menschen, die traumatische Ereignisse oder Perioden (z.B. Gefangenschaft oder fortgesetzter Missbrauch) erleiden mussten, sind danach nicht mehr dieselben. Sogar wenn es gelingt, die traumatische Erfahrung zu bewältigen, das Erlebte zu integrieren, und eventuell zu einer reiferen Sicht der Welt und Wertschätzung der sozialen Beziehungen zu gelangen, wird sich das Trauma nicht verleugnen lassen. Das Selbst als Instanz der kognitiven und emotionalen Regulation hat einen massiven Schlag erlitten, und die Symptome der PTBS sind als Ausdruck der entstehenden Turbulenzen zu verstehen.

Der Schaden besteht zunächst in der akuten seelischen Verletzung, die durch einen Menschen zugefügt wurde, zu dem man vielleicht noch das Bestreben hatte, eine positive affektive Bindung zu unterhalten. Damit bricht aber auch die Überzeugung zusammen, man könne sich in seiner Umgebung oder überhaupt in der Welt sicher fühlen. Das Opfer erkennt, dass die über lange Zeit gelernte und aufrechterhaltene Einstellung der Welt gegenüber als vorhersagbar und kontrollierbar eine Illusion ist. Das mit dem Trauma neu Erlebte ist so grausam oder absurd, dass im bisherigen Weltbild kein Platz dafür vorgesehen war. Zugleich ist es jedoch zu massiv, um es ignorieren zu können. Das alte Modell der Wirklichkeit zerbricht und muss in neuer adäquater Form wiederhergestellt werden. Dies ist in jedem Fall ein andauernder Prozess der Reorganisation des Selbst, währenddessen das Opfer verunsichert ist, eine erhöhte Vulnerabilität aufweist und die Gefahr einer erneuten Viktimisierung und Retraumatisierung gegeben ist. Dies ist ein wichtiger Gesichtspunkt bei der Therapie der PTBS. Oft wird der Verlust des kompetenten Selbstbildes schon als zweite Traumatisierung bezeichnet.

Das Selbst ringt um Balance

Durch das Trauma wurde der psychische Referenzrahmen beschädigt, innerhalb dessen die Beziehungen zwischen den eigenen Bedürfnissen und Einstellungen sowie zu den Mitmenschen und der Umwelt organisiert werden. Das Selbst hat seine Fähigkeit verloren, den Selbstwert aufrecht zu erhalten, die eigenen Ressourcen einzusetzen, eigene Bedürfnisse anzuerkennen und adäquate kognitive Schemata zu entwickeln. (vergl. dazu die Konstruktivistische Selbst-Entwicklungs-Theorie von McCann und Pearlman, 1990). In der Reorganisationsphase des Selbst, bei der Suche nach einer Erklärung für das Erlebte, entstehen oft dysfunktionale übergeneralisierte Überzeugungen der eigenen Inkompetenz und Wertlosigkeit. Mitunter sind diese verbunden mit dem Gefühl einer Überlebensschuld. Opfer, die gerettet werden konnten, fühlen sich für den Tod anderer verantwortlich.

Die bei Traumatisierten oft auftretenden Amnesien können als Schutzreaktion des Selbst vor einer Überlastung angesehen werden. Eine andere Fehlfunktion der Gedächtnisprozesse sind Intrusionen (Erinnerungsattacken), ebenso Ausdruck einer noch nicht gelungenen Bewältigung.

Butollo, Krüsmann & Hagl (1998) weisen darauf hin, dass internalisierte Beziehungen den überwiegenden Anteil und die wichtigste Funktion des Selbst ausmachen. "Selbstprozesse sind kognitiv-emotionale Vorgänge, die das gesamte Geschehen der Kontakte einer Person mit seiner Welt regulieren." (Butollo & al., 1998, S. 95). Zur differenzierten Wahrnehmung von Innen- und Aussenwelt sowie zur Bezogenheit und Begegnung von beiden, müssen diese als separate Entitäten in der Psyche repräsentiert sein. Aufgabe des Selbst ist die Grenzziehung zwischen Innen und Aussen im psychischen Modell der Wirklichkeit. Diese Abgrenzung ist notwendig für den Aufbau von gesunden, emanzipierten Beziehungen des Menschen zu seiner Umwelt. Die Wirkung eines Traumas lässt sich verstehen als die Verletzung dieser Grenze. Die lebensbedrohende Situation bewirkt einen Zusammenbruch der psychischen Mechanismen, die zuvor ein übermässiges Eindringen äusserer Faktoren verhinderten. Das Trauma wird zur ständigen psychischen Realität, die sich in Intrusionen, Alpträumen und Ängsten äussert. Es kommt zum "Zusammenbruch der inneren psychischen Struktur bei gleichzeitiger Überschwemmung durch das Aussen." (Butollo & al., 1999, S. 181). Diese Sichtweise kann Phänomene erklären, wie die Identifikation des Opfers mit dem Täter nach einer Geiselnahme. Der Täter hat sich gewaltsam einen Platz erobert in der Beziehungsrealität des Opfers und kann von dort nicht mehr verdrängt werden. Ebenso wird die Veränderung der Gestaltung von sozialen Beziehungen durch das Opfer verständlich, die von Einschränkung und Vermeidung bis zum totalen Rückzug gehen kann.

Symptome der PTBS

Patienten mit dem Störungsbild der PTBS sind sich der Verursachung ihrer Symptome durch das Trauma nicht bewusst. Selbst wenn sie unter massiven Intrusionen und Flashbacks (Erinnerungsattacken mit hoher Lebendigkeit, ähnlich einer Halluzination) leiden, können sie keinen Zusammenhang zwischen dem Ereignis und den seitdem aufgetretenen Beeinträchtigungen herstellen. Oft werden sie von einem Allgemeinmediziner überwiesen. Die Patienten zeigen phobisches Verhalten gegenüber Situationen und Aktivitäten, die an das Trauma erinnern. Bei der Konfrontation mit derartigen Schlüsselreizen entstehen Angstzustände mit physiologischen Beschwerden, wie Herzklopfen, Atembeschwerden, Magen-, Darmproblemen. Für Ausschnitte des traumatischen Geschehens herrscht eine Amnesie, teils werden Gedanken an das Geschehen bewusst vermieden.

Bei Missbrauchserfahrungen in der Kindheit kann eine vollständige Amnesie vorliegen. Die Geschehnisse können nur noch vage mit negativer emotionaler Färbung erspürt werden. Generell ist bei Traumatisierten das affektive Erleben eingeschränkt. Die Betroffenen fühlen sich abgestumpft, von sich und anderen entfremdet, ihre Fähigkeit zu lieben und zu trauern ist beeinträchtigt. Verbunden damit ist die Empfindung, als Person beschädigt worden zu sein, und ein globales Gefühl der Sinnlosigkeit. Traumaopfer haben weder freudige Erwartungen, noch Pläne bezüglich der Zukunft. Weitere Folgen sind Schlafstörungen, Konzentrationsschwierigkeiten und eine erhöhte Reizbarkeit. Traumatisierte leben in ständiger Angst, ihre Gewalt- oder Unglückserfahrungen könnten sich wieder ereignen. Dieses Gefühl wird ins Unrealistische übertrieben. Das führt zu dauerhafter Anspannung, Wachsamkeit und Schreckhaftigkeit. Eine ausführliche Darstellung von PTBS-Symptomen sowie deren Klassifikation in den beiden diagnostischen Manualen gibt Maercker in Maercker (Hrsg.), 1997.

Die Hauptsymptom - Trias

Die genannten Symptome lassen sich in drei Hauptgruppen zusammenfassen, welche auch in den Kategorien der diagnostischen Manuale eine Entsprechung haben. Diese sind zunächst die Intrusionen. Gemeint sind die Symptome, die für den Patienten einen unkontrollierbaren Erinnerungsdruck darstellen. In Schlaf und Wachbewusstsein ist er wiederkehrenden Erinnerungsfetzen ausgeliefert, die das Trauma präsent halten. Dieses ständige "Eindringen" von Vergangenem in die Gegenwart erzeugt ein oft schwer zu bewältigendes Belastungsgefühl. Die Gruppe der Konstriktion steht für alle Beschwerden, die mit Vermeidungsphänomenen und -verhalten zu tun haben sowie für den eingeschränkten Affektspielraum. Dazu gehören also Amnesien, Gedanken- und Gefühlsvermeidung und Interesselosigkeit. Maercker (1997) legt nahe, die Symptome der Vermeidung von denen der Betäubung kategorial zu trennen. Dies wird begründet durch statistische Faktorenanalysen mit empirisch gewonnen Symptomlisten sowie durch einen generellen konzeptionellen Unterschied zwischen beiden Bereichen, der auch in der Therapie verschiedene Ansätze nahelegt. Vermeidungssymptome haben phobischen Charakter, während die Betäubungssymptomatik eher affektiven Störungen wie der Depression gleicht. Die dritte Hauptgruppe der Symptome beinhaltet die Folgen der anhaltenden Veränderung des Erregungsniveaus, das sogenannte Hyperarousal. Darunter fallen chronische Schlafstörungen, übertriebene Wachsamkeit und die Unfähigkeit, sich zu entspannen.

Komplexe PTBS

In Abhängigkeit von der Schwere des Traumas kann es jedoch zu Symptomen kommen, die über die der klassischen Trias hinausgehen. Dies ist der Fall, wenn die Stressoren über einen längeren Zeitraum oder wiederholt auftreten, und für die Betroffenen so vorhersehbar werden, dass sie sich der Belastung anzupassen versuchen. Man spricht in diesen Fällen von Traumen des Typs II. Beispiele dafür wären wiederholte körperliche und sexuelle Misshandlung (meist in der Kindheit), Gefangenschaft, Folter und Kriegserfahrungen.

Traumen des Typs I dagegen sind einmalige oder kurzfristige Ereignisse, wie Unfälle und Vergewaltigungen.

Der Begriff der "komplexen PTBS" hat sich erst in neuerer Forschung etabliert und hat im DSM-IV noch keine Entsprechung. Der im ICD-10 geführte Begriff der "andauernden Persönlichkeitsveränderung nach Extrembelastung" entspricht dem der komplexen PTBS und deutet zugleich auf die Schwere der Beeinträchtigung hin sowie auf die Überschneidung der Symptomatik mit anderen Persönlichkeitsstörungen, wie z. B. der Borderlinestörung.

Das Erscheinungsbild der komplexen PTBS besteht in (zitiert nach Maercker, 1997, S. 17):

• Einer gestörten Affektregulation: Die Artikulation der Gefühle zeigt kaum Abstufungen und ist hauptsächlich von Zorn und Aggression gegen andere und sich selbst geprägt. Hierbei kommt es zu Depressionen und Suizidalität.
• Dissoziativen Tendenzen: Was in der traumatischen Situation als Bewältigungsversuch verstanden werden kann, nämlich die Vorstellung, man wäre schmerzunempfindlich, das Erlebte wäre nicht wirklich, führt in der posttraumatischen Phase zu Gefühlen der Entfremdung, Amnesien und psychogenen Bewusstseinstrübungen.
• Einem beschädigten Identitätsgefühl: Bei den Opfern herrscht eine ausgeprägte Überzeugung, in einer bedrohlichen Welt ein beschädigtes Leben zu führen. Die andauernde Gewalt seitens eines anderen Menschen führt zum Verlust von Selbstwert und Unabhängigkeit. Es kommt zu Phänomenen wie der Identifikation mit dem Täter, Selbstanklage, Scham- und Schuldgefühlen. Im Extremfall fügen sich die Opfer auch im späteren Leben in pathologische Beziehungsmodelle, die durch Kontrollverlust und Abhängigkeit von einer Bezugsperson gekennzeichnet sind. Es wird einleuchtend, dass in diesem Kontext die Gefahr einer Reviktimisierung besonders hoch ist. Dafür ursächlich sind nicht nur die Vertrautheit mit Bindungsstilen, in denen Gewalt vorherrscht, sondern auch der Verlust an Selbstschutz und eventuelles eigenes Risikoverhalten.

Des weiteren beobachtet man:

• verstärkte Somatisierungen: Gerade bei Patienten mit komplexer PTBS drücken sich die seelischen Belastungen in physischen Erkrankungen aus. Wo das Erlittene wegen seines grausamen Inhalts oder wegen der inzwischen vergangenen Zeit nicht in Worte gefasst werden kann, bleibt der Körper als Ausdrucksmittel übrig. So kommt es zu Konversionssymptomen (die physische Störung steht als Symbol für die seelische), chronischen Schmerzen, inneren Krankheiten und eventuell zu einer gestörten Sexualität. All diese Symptome sind oft verbunden mit anderen psychosozialen Problemen, wie eigenem aggressiven Verhalten, Suizidalität oder Substanzmissbrauch.

Epidemiologie und Komorbidität

Eine in diesem Zusammenhang häufig zitierte Studie führten Kessler & al. 1995 in den USA durch. Dieser Studie zufolge gehört die PTBS mit einer Lebenszeitprävalenz von 7,8 % zu den häufig auftretenden psychischen Störungen (ähnlich Depression oder Angststörung). Dies bedeutet, dass etwa jeder dreizehnte mindestens einmal in seinem Leben die Kriterien der PTBS erfüllt.

Die Wahrscheinlichkeit, das Störungsbild zu entwickeln, hängt ab von der Art des Traumas, bzw. welche Stressoren von den Opfern als besonders schlimm erlebt werden. Männer und Frauen machen hier unterschiedliche Angaben. Für 44,6 % der Männer sind dies: Vergewaltigung, Kampfeinsatz, körperlicher Missbrauch oder Vernachlässigung in der Kindheit, während dies für 67,6 % der Frauen Vergewaltigung, sexuelle Belästigung, körperlicher Angriff und Bedrohung mit einer Waffe, körperlicher Missbrauch in der Kindheit ist. Beim für beide Geschlechter schwersten Trauma, der Vergewaltigung, ergibt sich eine Wahrscheinlichkeit für die PTBS von 65 % bei Männern und 45,9 % bei Frauen. Weitere hervorstechende Wahrscheinlichkeiten für die Symptomentwicklung sind 38,8 % bei Kampfeinsatz (Männer) und 48,5 % bei körperlichem Missbrauch in der Kindheit (Frauen).

Die Tatsache, dass einige Personen selbst schwere Traumen scheinbar unbeschadet überstehen, andere dagegen von seelischen Leid überwältigt werden, wird in neuerer Forschung nicht als Disposition, sondern als Folge einer spezifische Interaktion von Personen- und Situationsfaktoren angesehen (vergl. auch McCann & Pearlman, 1990). Maercker (1997) unterscheidet Ereignis-, Risiko-, und Schutzfaktoren, wobei frühere belastende Erfahrungen und das Vorhandensein anderer psychischer Störungen die PTBS-Wahrscheinlichkeit erhöhen, während ausgeprägte kognitive Bewältigungsstrategien sowie soziale Unterstützung die seelischen Belastungen auffangen können.

Butollo & al. (1999) schlagen vor, neben Dauer und Intensität des Traumas, die Intentionalität, also die Tatsache, ob das Trauma willentlich von Menschen verursacht wurde, als zusätzliche Dimension bei den Bedingungen der PTBS zu berücksichtigen. Von Menschen gemachtes Leid führt zu grösserer Verunsicherung beim Opfer, ist schwerer zu verarbeiten, und kann so zu verstärkter Symptomentwicklung führen.

Was die Diagnose der PTBS erschwert, ist ihr nicht ganz einheitliches Erscheinungsbild. Grund dafür ist die Überschneidung der Symptomatik mit der anderer Störungen. Nach Kessler & al. (1995) hatten 88,3 % der Männer und 79 % der Frauen, die in ihrem Leben einmal die Kriterien der PTBS erfüllten, auch irgendwann eine andere psychische Störung. Mehr als die Hälfte der PTBS-Patienten weist komorbide Störungen auf, und dies meist mehrfach. Oft besteht ein inhaltlicher Zusammenhang zwischen dem Trauma und komorbiden Störungen. Zu beobachten sind: Angststörungen (z.B. Klaustrophobie oder soziale Phobien), Depressionen, Somatisierungsstörungen, Medikamenten-, Alkohol- oder Drogenmissbrauch bzw. -sucht. Letztere treten verstärkt bei männlichen Opfern auf, die darin eine Strategie zur Betäubung des Schmerzes sehen.

Therapeutische Grundsätze

Bevor ein kleiner Ausschnitt der therapeutischen Verfahren, die mit PTBS-Patienten angewandt werden, besprochen wird, sollen einige generelle Richtlinien für diesen Therapiebereich dargelegt werden. Wegen der Komplexität der Störung können verschiedene Interventionen zu verschiedenen Zeitpunkten erforderlich sein.

Unmittelbar nach einem traumatischen Ereignis kann ein sogenanntes "Debriefing" für Opfer, als auch für Zeugen oder Unfallhelfer nützlich sein. Die Betroffenen werden über die möglichen Auswirkungen des Geschehnisses informiert. Dies kann der Verunsicherung über die an sich beobachteten Symptome vorbeugen, allerdings auch das Vergessen verhindern und die Übererregung verschlimmern. Deshalb ist das Verfahrens des Debriefings noch umstritten und kann nur differenziert eingesetzt werden.

Patienten jedoch, die bereits PTBS-Symptome entwickelt haben, müssen darüber aufgeklärt werden, dass dies in ihrem Fall "normale" psychische wie physiologische Reaktionsweisen sind. Vor der eigentlichen Behandlung sollte das Grundbedürfnis der Opfer nach Sicherheit erfüllt sein. Die Gefahr ist nun vorbei, und es ist möglich wieder Kontakt zu Menschen aufzunehmen und Vertrauen zu fassen. Wichtig für Patienten ist die Hoffnung, dass Heilung möglich ist, und dass die Symptome unter Kontrolle gebracht werden können. Zwar wird es nicht möglich sein, den seelischen Zustand wieder zu etablieren, wie er vor dem Trauma geherrscht hat, und darüber sollte es auch keine Illusionen geben, aber darum geht es auch gar nicht. Was wichtig ist, ist der gefühlvolle und kreative Umgang mit dem Erlebten, die Integration der Ereignisse in das eigene Weltbild und das persönliche Wachstum mit der Belastung.

In der Therapie muss die Gefahr einer Retraumatisierung durch die Beziehung zwischen Patient und Therapeut, die im schlechten Fall Aspekte von Dominanz haben kann, und durch den ungezügelten Umgang mit traumatischen Erinnerungen vermieden werden. Patienten sollten in allen Phasen der Behandlung ein Gefühl der Kontrolle behalten, und über die jeweiligen Schritte, z.B. Herantasten an die Erinnerungen oder Eintritt in eine Selbsthilfegruppe, mitentscheiden können.

Wichtig ist das Zurückgreifen auf die eigenen Ressourcen und Kompetenzen der Betroffenen. Im Rahmen der Therapie können Techniken gelernt werden, mit Intrusionen und Gefühlsschwankungen umzugehen und Beziehungen zu den Mitmenschen neu zu gestalten. Es wird darauf gezielt, Kräfte und Kompetenzen, wie sie der Person vor der seelischen Erschütterung zur Verfügung standen, wieder zu mobilisieren. Die psychische Stabilität soll auf einem neuen Niveau wiederhergestellt werden.

Zur Dämpfung der Erregung unmittelbar nach dem Ereignis und zur Überbrückung eines andauernden Dissoziationszustandes kann auf Psychopharmaka zurückgegriffen werden. Für einen dauerhaften Einsatz sind diese jedoch ungeeignet. Weniger wegen der Suchtgefahr, eher weil sie verhindern, dass der Patient ein Gefühl der Autonomie erhält, indem er mit eigener Kraft an seiner Genesung mitwirkt. Im weiten Sinn lässt sich die Funktion und Aufgabe der Therapie beschreiben als dosierter und balancierter Umgang mit der belastenden Erinnerung, um eine heilsame und förderliche Integration zu bewirken.

Kognitive Verhaltenstherapie

Verhaltenstherapie besteht heute aus einer Reihe von Methoden, die von der klassischen systematischen Desensibilisierung bis zu Formen der kognitiven Bewältigung reichen. Foa (in Maercker, Hrsg., 1997) beschreibt eine Kombination von Konfrontationsverfahren und Angstbewältigungstrainings, die in vielen Aspekten der PTBS-Problematik zur Besserung führt. Kern der Konfrontationsbehandlung ist das wiederholte Heranführen der Patienten an die traumatische Erinnerung und somit das Wiedererleben (in sensu) der belastenden Situation. Dies soll eine bessere Verarbeitung der Erinnerung bewirken. Der Erfolg der Behandlung zeigt sich im Verschwinden der Angst vor dem Trauma ähnlichen Situationen oder damit assoziierten Schlüsselreizen, als auch der Angst vor der Erinnerung selbst. Indem die Traumastruktur im Gedächtnis aktiviert wird, die gefürchtete Katastrophe jedoch ausbleibt, da die Patienten im therapeutischen Setting in Sicherheit sind, lernen sie, dass die Auseinandersetzung mit dem traumatischen Material nicht zu erneuten Traumatisierungen führt, dass sie sich sicher fühlen können, und dass sie die Kontrolle über ihre belastenden Erinnerungen erlangen können.

Zu den Konfrontationsverfahren gehören z.B. die Systematische Desensibilisierung (SD) und die Langdauernde Konfrontation (LK). In der SD erlangt der Patient die Fähigkeit, die körperlichen Reaktionen auf die Intrusionen zu kontrollieren. Dazu lernt er zunächst ein Verfahren zur Muskelentspannung. Dann wird eine Liste erstellt mit angstauslösenden Traumaszenen, die nach subjektiver Aversivität geordnet werden. Die Szenen dieser Liste werden aufsteigend in der Vorstellung durchgegangen, solange es dem Patienten möglich bleibt, sich dabei zu entspannen. Dies ermöglicht die Erfahrung, dass die Erinnerung an das Trauma nicht mit Panikreaktionen verbunden sein muss. Bei der LK soll das traumatische Geschehen wiedererinnert und möglichst genau und lebhaft beschrieben werden. Die Erzählung des Patienten wird mitgeschnitten und soll von ihm zu Hause wieder angehört werden. Zudem wird die Annäherung an tatsächliche Situationen (in vivo), die der traumatischen ähneln, erprobt. Bei diesen Verfahren versteht es sich von selbst, dass der Therapeut höchst sensibel erfühlt, ob der Patient für eine Konfrontation bereit ist. In jedem Fall entscheidet der Patient selbst, wie tief er in die Erinnerung eindringen will.

Die Angstreduktion kann durch kognitive Verfahren effektiviert werden. Dabei wird versucht, dysfunktionale übergeneralisierte Überzeugungen abzubauen und zu einer realistischen Sicht des Erlebten zu gelangen. Der Furchtstruktur auf kognitivem Weg beikommen heisst, neue Informationen zu liefern, die zu den durch das Trauma ankonditionierten im Widerspruch stehen. Dazu gehört zunächst das Wissen über traumatische Reaktionsweisen, die Entstehung von Konditionierungen und die Rolle von Angst in psychischen Prozessen. Bei einer im Trauma-Kontext oft praktizierten Technik, dem Stressimpfungstraining, lernen die Patienten zudem, kognitive Kontroll- und Bewältigungstechniken bewusst einzusetzen.

Dazu gehören:

• Gedankenstopptechniken; das Abbrechen oder Ersetzen von unerwünschten Gedanken.
• Angeleiteter Selbstdialog; innerliche Anweisungen zur Problembewältigung.
• Kognitives Umstrukturieren; das Identifizieren und Überprüfen von eigenen Überzeugungen auf Grundlage der Gefühle.
• Verstecktes Modelllernen; das Meistern einer Problemsituation in der Vorstellung.

Die Forschung zeigt, dass kognitive Verhaltenstherapie zwar bei der Angstbewältigung und der Erlangung von Autonomie sehr erfolgreich ist, die Symptome der emotionalen Taubheit (Konstriktion) jedoch wenig lindern kann. Die Gefühle von Schuld und Scham können durch die Konfrontation verstärkt werden, was zum Teil eine Verschärfung der Suchtproblematik zur Folge hat.

Hypnotherapie

Die Wirksamkeit hypnotherapeutischer Verfahren ist durch systematische Studien bislang kaum erfasst. Dennoch finden sie auch bei PTBS-Patienten eine verbreitete Anwendung. Dies wird vor allem begründet durch die Annahme, dass die in der Hypnose erzeugten Bewusstseinszustände den dissoziativen Zuständen im posttraumatischen Erleben ähnlich seien. Beiden gemeinsam ist eine veränderte Selbst- und Aussenwahrnehmung. Unterstützt wird diese Ansicht durch den Befund, dass Personen mit PTBS eine erhöhte Suggestibilität und Hypnotisierbarkeit aufweisen.

Hypnotherapie zielt mittels kontrollierter Dissoziation auf die Konfrontation mit dem traumatischen Material und auf die Aktivierung von Ressourcen. Patienten können ein Gefühl der Kontrolle über Intrusionen und Entfremdungszustände erlangen. Für die Konfrontation in Trance gibt es Techniken, wie z.B. die Betrachtung der traumatischen Situation auf einem imaginären Fernsehschirm. Der Zugang zu den Erinnerungen wird erleichtert, da sich die Zustände während Enkodierung und Abruf der Informationen gleichen, und da die Vermeidungsstrategien des Wachbewusstseins umgangen werden. Neben den belastenden Erinnerungen können nun im Trancezustand eigene Ressourcen und Bewältigungsstrategien aktualisiert werden. Diese werden z. B. in der Vorstellung auf einen zweiten Bildschirm projiziert und der Patient kann seine Handlungsmöglichkeiten angesichts einer aversiven Situation erkennen. Das Verfahren soll eine kognitive Umstrukturierung im Wachbewusstsein, verbunden mit einem Gefühl der Sicherheit bewirken. Somit können vergangene und zukünftige Ereignisse neu interpretiert, und Ängste abgebaut werden.

EMDR

Dieses von Francine Shapiro vorgestellte Verfahren hat wegen seines Anspruchs einer wirksamen Ultra-Kurzzeit-Therapie für Furore gesorgt. Die Wirksamkeit wird jedoch von einigen Autoren stark bezweifelt und muss nach neuerer Forschung zumindest relativiert werden. EMDR steht für: "Eye Movement Desensitization and Reprocessing", was sich sinngemäss übersetzen lässt als: Desensibilisierung mittels Augenbewegungen und Neuverarbeitung (von kognitiven Inhalten). Die Methode besteht in der Konfrontation mit Erinnerungen in sensu, verbunden mit einer Wahrnehmungsaufgabe. Diese wird meistens beschrieben als ein Hin- und Herbewegen der Hand des Therapeuten, der der Patient mit den Augen folgt. Das Ziel von EMDR ist die Desensibilisierung gegenüber Intrusionen und auslösenden Reizen sowie eine kognitive Umstrukturierung. Es wird postuliert, dass die Technik das Verblassen belastender Erinnerungen und das spontane Auftreten funktionaler Sichtweisen bewirke, wobei über die vermittelnden Mechanismen noch spekuliert wird. Shapiro konnte in einigen Fällen eine deutliche Verbesserung der genannten Symptome erzielen, systematische Vergleichsstudien stehen jedoch noch aus. Angesichts der komplexen Problematik der PTBS ist auch bei erfolgreichem Einsatz von EMDR die Einbettung in ein umfassendes Therapiekozept wünschenswert. Für eine ausführliche Beschreibung des Verfahrens und der Kritikpunkte siehe Butollo & al. (1999) oder Shapiro selbst (1998).

Mehrphasige integrative Therapie

Die von Butollo & al. (kurz umrissen in 1999; sehr ausführlich in 1998) praktizierte Technik fusst auf langjährigen klinischen Erfahrungen unter Einbeziehung aktueller wissenschaftlicher Ergebnisse. Sie ist eine Kombination von Gestalttherapie und lerntheoretisch fundierten Verfahren. Die AutorInnen beziehen sich auf die Grundannahmen der Humanistischen Psychologie, die den Menschen mit der Tendenz konzipiert, seine Fähigkeiten und Möglichkeiten stets weiter zu entwickeln. Zudem verweist sie auf die soziale Dimension von psychischen Erkrankungen und die Wichtigkeit, den gesamten Lebenskontext des Patienten zu erfassen. Es ergibt sich eine ressourcenorientierte Auffassung von Therapie, die durch verschiedene Behandlungsstrategien der Gestalttherapie verwirklicht wird. Dazu gehören die Förderung von Selbstwahrnehmung und -akzeptanz, Trainings zu selbstunterstützendem Verhalten und Kreativität, Gestaltexperimente zum Aktivieren und Verarbeiten von traumatischen Erlebnisinhalten (Rollenspiele, Leere-Stuhl-Arbeiten).

Butollo & al. nehmen an, dass neben Intrusionen und Übererregtheit, die sie mit Konfrontationsverfahren und Techniken zur Veränderung dysfunktionaler Kognitionen behandeln, ein gestörter Trauerprozess für die Entstehung posttraumatischer Störungen verantwortlich ist. Die Unterstützung dieses Trauerprozesses ist ein Hauptaspekt des integrativen Verfahrens. Die Behandlung verläuft in mehreren Phasen die eine Auseinandersetzung mit den traumatischen Erlebnissen sowie den dadurch entstandenen Veränderungen in der Person beinhalten.

• Phase der Herstellung von Sicherheit: Differenzierter Umgang mit Symptomen, Aktivierung sozialer Ressourcen, Erlernen von Entspannungs- und Atemtechniken.
• Stabilität: Verbesserung den Selbstwahrnehmung und -akzeptanz, Aktivierung von Grenzen in zwischenmenschlichen Beziehungen.
• Konfrontation: Kognitive und emotionale Auseinandersetzung mit der Wirkung des Traumas, Arbeit mit der Erinnerung.
• Integration: Annahme des Traumas und der Veränderung.

Neben Sitzungen in Einzeltherapie, in denen die individuelle Symptomatik im Vordergrund steht und schambesetze Prozesse behandelt werden, gibt es die Möglichkeit zur Gruppentherapie, in der es um die Auseinandersetzung mit Isolation, um Fragen des Selbst- und Weltbildes und um (eine eventuell gemeinsame) Sinnfindung geht.

Literatur:

• APA (American Psychiatric Association) (1996). Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen. DSM - IV. (4. Aufl.). Dt. Bearbeitung: v. Sass, H., Wittchen, H.-U. & Zaudig, M. Göttingen: Hogrefe, Verlag für Psychologie.
• Butollo, W., Krüsmann, M., Hagl, M. (1998). Leben nach dem Trauma. München: Pfeiffer.
• Butollo, W., Hagl, M., Krüsmann, M. (1999). Kreativität und Destruktion posttraumatischer Bewältigung. München: Pfeiffer.
• Herman, J. L. (1993). Die Narben der Gewalt. München: Kindler.
• Kessler, R.C., Sonnega, A., Bromet, E., Hughes, M. & Nelson, C.B. (1995). Posttraumatic Stress Disorder in the National Comorbity Survey. Archives of General Psychiatry, 52 (12), 1048-1060.
• Maercker, A. (Hrsg.) (1997). Therapie der postraumatischen Belastungsstörung. Berlin Heidelberg: Springer.
• Mc Cann, I.L. & Pearlman, L. A. (1990). Psychological Trauma and the Adult Survivor: Theory, Therapy and Transformation. New York: Brunner/Mazel.
• Shapiro, F. (1998). EMDR Grundlagen und Praxis. Paderborn: Junfermann.
• WHO (World Health Organization) (1993). Internationale Klassifikation psychischer Störungen. ICD-10 (2. korr. Aufl.; übersetzt und herausg. v. Dilling, H., Mombour, W. & Schmidt, M.H.). Bern: Hans Huber.

   Anschrift des Verfassers:
   Norman Thelen
   cand. psych.
   Neufahrnerstr. 2
   81679 München